【医師監修】転移が危ない前立腺がん すぐに知りたい情報ガイド

TNM分類とは、「がんが前立腺内にとどまっているか否か」「リンパ節や離れた臓器への転移があるかどうか」など、がんの状態を評価する指標のことです。

前立腺がんの治療法は、がんの進行具合や身体の状態などを見ながら検討されます。前立腺がんの進行度のことを「病期」と言い、病期は「TNM分類」に基づいて判断するのが一般的です。

• T（原発腫瘍）…前立腺の中にとどまっているか、被膜（前立腺を覆う膜）を超えて周囲の組織・臓器に広がっているかを評価する
• N（所属リンパ節）…前立腺からのリンパ液が流れている、原発部位に近いリンパ節（所属リンパ節）への転移があるか否かを評価する
• M（遠隔転移）…前立腺から離れた組織・臓器への転移（遠隔転移）があるかを評価する。骨やリンパ節、肺などが遠隔転移しやすい

T、N、Mは画像診断や身体所見などの検査によって、細かく分類されます。分かりやすく表にまとめたので、こちらを参考にしてください。

治療方針を決定するうえで特に重要なのがT1～T4の分類です。T分類によって、前立腺がんの状態が「限局がん」「局所浸潤がん」「周囲臓器浸潤がん」に区別されます。

限局がん（T1～T2）とは

がんが前立腺内にとどまっている状態のこと。前立腺がんが浸潤している場合、前立腺尖部といった前立腺被膜内であれば局所浸潤がん（T3）ではなく限局がん（T2）に分類されます。

局所浸潤がん（T3）とは

前立腺を覆う被膜を超えて、がんが広がっている状態のこと。膀胱の一部や精嚢に浸潤している場合も局所浸潤がん（T3）に分類されます。

周囲臓器浸潤がん（T4）とは

直腸や膀胱、骨盤壁など前立腺に隣接する組織（精嚢を除く）にがんが及んでしまった状態のことを指します。

■参照元

• 前立腺がん｜国立がん研究センター
• 前立腺がん：受診から診断、治療、経過観察への流れ｜国立がん研究センター
• 前立腺がんの病期と悪性度の分類｜サノフィ株式会社「前立腺がんWeb」
• 前立腺がん診療ガイドライン｜日本癌治療学会

がんの進行度だけでなく、がん細胞の悪性度も前立腺がんの治療方針を検討する際の重要な情報です。前立腺がんの悪性度を評価する指標のことを「グリーソンスコア（グリーソン分類）」と言います。

グリーソンスコアは1966年にグリーソン医師によって考案されました。2013年にはグリーソン医師考案の分類法をもとにした新分類法が考案され、2014年に承認。がん細胞の悪性度をより的確に評価できるようになっています。

一言にがん細胞といっても、性質がまったく同じというわけではありません。前立腺がんの細胞は「高分化腺がん」「中分化腺がん」「低分化腺がん」、いずれかの性質を持っています。

• 高分化腺がん…比較的おとなしいがん細胞。正常な細胞に近くて、進行が遅い
• 中分化腺がん…高・低分化腺がんの中間に位置するもの
• 低分化腺がん…正常な細胞とはかけ離れた、悪性度が高いがん細胞。進行が早く、再発・転移の可能性も高い

がん細胞は持っている性質によって5段階の悪性度を分類されます。グレードが高くなるほど悪性度も高くなり、グレード5が最も悪性の高いがん細胞です。

グレーソンスコアを計算するときは、まず前立腺がんの細胞組織を採取します。そのうち、最も面積が大きいがん細胞のグレードと2番目に大きいがん細胞のグレードを確認。2つのグレードを足したものがグリーソンスコアとなります。

たとえば、最も面積が大きいがん細胞がグレード4、次いで面積が大きいがん細胞がグレード3だった場合、グリーソンスコアは7（グレード4+グレード3）です。

グリーソンスコアは2（グレード1+グレード1）～10（グレード5+グレード）の9段階に分類されます。

グリーソンスコアが高ければ高いほど、がんの悪性度も高くなります。

• グリーソンスコアが2～6の場合…がん細胞の悪性度は低い
• グリーソンスコアが7の場合…がん細胞の悪性度は中間程度
• グリーソンスコアが8～10の場合…がん細胞の悪性度が高い

悪性度が高い場合はがんの進行が早く、再発や転移のリスクも高いと言われています。

同じグリーソンスコア7でも「最も面積が多いがん細胞のグレードが4、次いで面積が大きいがん細胞のグレードが3である場合」と、反対に「最も面積が多いがん細胞のグレードが3、次いで面積が大きいがん細胞のグレードが4である場合」では予後が異なります。

そのため、以前のグレーソンスコアでは正確な悪性度を評価することができませんでした。

この問題を解決するために2014年に承認された新分類法では、以下の基準を設定。グレードグループが高くなるほど、悪性度も高いと評価されます。

• グレードグループ1…グリーソンスコア6以下
• グレードグループ2…グリーソンスコア7（グレード3+グレード4）
• グレードグループ3…グリーソンスコア7（グレード4+グレード3）
• グレードグループ4…グリーソンスコア8
• グレードグループ5…グリーソンスコア9以上

■参照元

• ステージ分類：前立腺がん｜亀田メディカルネット
• 前立腺がんの分類｜アステラス製薬「なるほど病気ガイド」
• 前立腺がんの病期と悪性度の分類｜サノフィ株式会社「前立腺がんWeb」

前立腺がんの治療法選択は、病状の評価をもとに行ないます。病状の評価のことをリスク分類と言い、病期（TNM分類）と悪性度（グリーソンスコア）、そしてPSA値の3つの情報をもとに判断。リスク分類の結果に基づいて、手術療法や放射線療法、薬物療法などから適した治療法を決定します。また、リスク分類は転移率・再発率を予測するうえでも有用な評価法です。

リスク分類は基本的に低リスク・中リスク・高リスクの3つに分けられます。低リスクは比較的おとなしい性質のがんで、進行が遅いのが特徴です。

高リスクは悪性度が高い、またはPSA値が非常に高いなど、前立腺がんが既に進行してしまった状態。転移する可能性も高いため、早期的な治療が望ましいとされます。根治は十分期待できますが、再発のリスクが高いので、根治後は再発予防対策を取るようにしましょう。

リスク分類の基準は一般的に「D'Amico（ダミコ）分類」、または「NCCN分類」が用いられます。

D'Amico（ダミコ）のリスク分類

前立腺がん患者に最適な治療法を提供するため、1998年にダミコ氏らによって考案されました。分類が簡単かつ再現性も確認されたことで、世界中に浸透。

日本泌尿器科学会の「前立腺癌診療ガイドライン（2012）」でも、D'Amico（ダミコ）のリスク分類の分類法が採用されています。

• 低リスクは病期・グリーソンスコア・PSA値を全て満たした場合に判断される
• 高リスクは病期・グリーソンスコア・PSA値いずれか1つを満たした場合に判断される
• 中リスクは低・高リスクに当てはまらない場合に判断される

NCCNのリスク分類

National Comprehensive Cancer Network（全米総合がんセンターネットワーク）のガイドラインに基づく分類法です。D'Amico（ダミコ）分類と異なる点は超高リスク分類が設けられていること。前立腺がんが被膜を超えて精嚢や周囲の組織・臓器に浸潤している場合、超高リスクに分類されます。

高リスク・超高リスクの前立腺がんは再発する可能性が高いため、「治療終了後も定期検診を忘れずに受ける」「再発を防ぐため、免疫力を向上させる」といった対策が大切です。

■参照元

• 前立腺がんの「リスク分類」と「治療法の選択」｜がんプラス
• 「リスク分類と年齢が限局性前立腺がんの治療法選びの大きなポイントです」｜がんナビ

1829年にフランスのRecamierによって転移という言葉が初めて使用され、1973年にFidlerらが行なったマウスを用いた転移実験モデルが確立したことで、転移研究の基礎が築かれたとされています。

また1986年には、周囲に広がる浸潤過程が、がん細胞と上皮の下にある基底膜の接着、基底膜の分解、がん細胞の運動の3段階による「Three Step Theory」だと、アメリカのLiottaによって提唱されました。

これらのがん転移の概念や実験結果による確立がきっかけとなり、がん細胞の転移メカニズムを細胞、分子レベルで解明する研究が世界中で活発になっていきます。

そして、さまざまな研究が行なわれた結果、以下のようなことが明らかになってきたのです。

• 1.がん細胞は生物学的に不均一なこと
• 2.絶えることなく遺伝子変異が起きた結果、がん細胞は転移に都合の良い細胞形質を得て、ごく少数の転移能を持ったがん細胞が転移過程で選ばれて増殖していくこと
• 3.転移するすべての過程ががん細胞と正常細胞の複雑な相互反応の上で成立。接着分子や増殖因子、血管新生因子など、多くの分子が関わっていること

これに加えて、がんの転移は偶然に起こるのではなく、転移の過程をすべて連続で通過したがん細胞のみが形成できることが分かっています。

前立腺がんにおける研究

前立腺がんに関しては、男性ホルモンが発症に大きく関与していることから、男性ホルモンを枯渇させることで増殖できない性質を利用した治療法を、1940年頃にアメリカの外科医Hugginsらが発見。その功績が認められノーベル賞を受賞しました。

さらに、病理組織学的分類として1966年にアメリカのDonald F. Gleasonによって階層化の方法が初めて考案されました。それがグリーソンスコアです。顕微鏡でがん細胞の顔つき（構造異型）を確認して、がんの悪性度を判断。面積が最も大きい組織型と2番目に大きい組織型のグレードを加算して、悪性度の判定を行ないます。

グリーソンスコアが6以下の場合は悪性度が低いがんと判断されますが、7は中ほどの悪性度、8～10の場合は悪性度の高いがんと判断。グリーソンスコアによって、がん細胞の悪性度を的確に判断できるようになりました。

■参照元

• 部位別テキスト：前立腺がん｜国立がん研究センター

前立腺がんには、骨転移の頻度が高いという特徴があります。前立腺がんが成長すると、がん細胞が血流にのって他の臓器へと移動。移動した場所で増殖することを転移と呼びます。

転移は血流が活発な骨や臓器、リンパ節で生じやすく、がん細胞が骨に転移することを骨転移と言います。前立腺がんの場合、肋骨や脊椎、骨盤、大腿骨などに骨転移が起きやすいことが分かっています。

骨転移のメカニズム

骨には、古い骨を壊す・吸収する働きを持つ「破骨細胞」と、骨を作る「骨芽細胞」が存在。両細胞がバランスを取って作用しながら、骨は常に生まれ変わっています。

しかし、がん細胞はランクルと呼ばれる物質の生産を促進させ、破骨細胞の作用を活発化させてしまいます。これにより破骨細胞と骨芽細胞のバランスが乱れ、骨に異常が発生。破骨細胞が骨をどんどん破壊してしまうのです。また、骨にはがん細胞を大きくさせる栄養成分が豊富に含まれており、その成分を取り込んでさらに増殖していきます。これにより骨に転移しやすくなるのです。

骨に転移すると、身体にしびれや痛み、麻痺などの症状が現れるようになるほか、骨が弱くなるため骨折しやすくなります。骨への転移が確認された場合、内分泌療法や化学療法などが実施されます。

■参照元

• グリーソンの前立腺癌の等級付け｜アメリカ国立医学図書館

これまでの研究や治療法の考案により、前立腺がんの治療法は進歩を続けています。1980年代以降には、神経を温存した前立腺全摘除術が行なわれるようになり、2000年頃には腹腔鏡（内視鏡）手術が確立。

2010年頃には、標準的な手術方式として広まっていきました。そんな腹腔鏡（内視鏡）手術は、2012年に保険適応となり、現在ではロボット支援手術も普及しつつあります。

骨転移における治療法

通常のがん治療の場合、治療法として手術や放射線治療、ホルモン療法などが挙げられます。しかし、骨などに転移が見つかった場合、他の箇所にもがん細胞がある可能性を考慮した上で、はじめはホルモン療法または化学療法で治療していくケースが多いのです。

そういった治療に加えて、がんの進行度や状態、骨転移の症状に合わせて、骨への治療や痛みを緩和させる治療も組み合わせて治療することができます。痛みを緩和させる治療では、骨転移に対する手術や転移箇所への放射線療法などを実施。骨への治療としては、新しいタイプの薬としてランマークという薬剤を使用します。

ランマークは破骨細胞を活発化させるランクルの働きを抑制。結果、がん細胞の骨転移が抑えられ、痛みを軽くする効果があると考えられています。ランマークは注射剤で、4週間に1回皮下に投与するだけのため、外来で治療を受けることが可能です。

現在でも前立腺がんに関する研究が進められており、生命の維持だけでなく患者のQOLを重視した治療法が受けられるようになりました。今後の研究成果や治療法の開発にも注目したいところです。

■参照元

• グリーソン分類｜Wikipedia